E se o maior vazamento no sistema de saúde não for clínico, mas operacional? Cada dólar que uma clínica deixa de receber fica preso em algum ponto entre ligações não atendidas, autorizações prévias paradas e encaminhamentos perdidos em filas de fax.
A crise de faturamento e pagamentos na saúde dos EUA não é apenas um problema tecnológico — é também um desafio operacional. Uma nova geração de fundadores aposta que o momento de resolver isso finalmente chegou.
Nesta semana, a TriFetch, plataforma de automação com inteligência artificial voltada a clínicas especializadas independentes, sai do modo sigiloso com uma rodada pre-seed de US$ 1,9 milhão (R$ 9,48 milhões), liderada pela Nexus Venture Partners, com participação de investidores-anjo de empresas como Google, Hippocratic AI e Mercor.
As fundadoras, Varuni Sarwal e Rosemary He, são PhDs pela UCLA e passaram anos publicando pesquisas em aprendizado de máquina em revistas como Nature e na conferência ICML antes de direcionarem sua atenção para outro sistema disfuncional: o back office da saúde americana.
Médicos e suas equipes dedicam, em média, 13 horas por semana apenas a solicitações de autorizações prévias, sendo que 40% das clínicas mantêm funcionários cujo trabalho exclusivo é gerenciar essa fila.
Em uma das clínicas piloto da TriFetch, dois funcionários em tempo integral processavam até 100 encaminhamentos por dia. A empresa automatiza todo esse fluxo de ponta a ponta, liberando em torno de 16 horas diárias da equipe e recuperando mais de US$ 200 mil por ano (R$ 998 mil) para essa única clínica.
“Passamos um dia inteiro dentro de uma unidade com cinco médicos operando três sistemas diferentes de prontuário eletrônico”, relembra He. “A equipe não era ineficiente, ela apenas absorvia uma fricção que o sistema nunca foi projetado para eliminar.”
Sarwal é mais direta. “O peso administrativo e o problema de receita são, na verdade, o mesmo problema. As clínicas sentem isso como estresse. Nos números, aparece como perda de faturamento.”
O mesmo problema, diferentes abordagens
A TriFetch não é a única empresa atuando nesse segmento. Um estudo de referência publicado na JAMA estimou que a complexidade administrativa representa US$ 265 bilhões (R$ 1,32 trilhão) em desperdícios anuais no sistema de saúde dos Estados Unidos — a maior categoria isolada de ineficiência identificável.
Para pacientes que dependem de seguros públicos, enfrentam lacunas de cobertura ou utilizam planos da ACA, os mesmos sistemas fragmentados criam um problema paralelo: cartas de negativa pouco transparentes, benefícios desconhecidos e um processo tão confuso que muitos acabam desistindo. É nesse ponto que atua a Kyndly.
O cofundador Waleed Bahouth, que passou 15 anos na Humana antes de criar a empresa, descreve a situação sem suavizar. “O seguro de saúde é ruim. É desnecessariamente complexo, usa linguagem codificada e jargões para confundir as pessoas. A última coisa que alguém quer consumir é cuidado de saúde. Nosso foco é remover as barreiras de acesso.”
A plataforma da Kyndly ajuda pessoas que perderam o Medicaid, trabalhadores da economia de bicos e pequenas empresas a navegar pelo processo de adesão e encontrar planos que realmente possam pagar.
O canal farmacêutico enfrenta uma versão própria do mesmo problema. A ScriptifyRx desenvolve infraestrutura de automação para farmácias independentes, que lidam com autorizações prévias para medicamentos especializados e fluxos de análise de pedidos que, em grande parte, ainda são feitos manualmente.
Assim como as clínicas especializadas independentes, essas farmácias absorvem uma fricção projetada para grandes instituições, com departamentos de compliance e equipes dedicadas ao faturamento.
Para uma clínica especializada de porte médio, a TriFetch estima ganhos — entre custos recuperados e receitas capturadas — que variam de US$ 500 mil a US$ 1,4 milhão por ano (R$ 2,49 milhões a R$ 6,98 milhões).
A oftalmologista Shashi Ganti, da Cal Retina MD, destaca o impacto humano por trás desses números. “Clínicas em todo os Estados Unidos enfrentam a mesma dor de cabeça administrativa.” Para ela, a promessa da inteligência artificial na saúde depende menos da tecnologia em si e mais da confiança em sua capacidade de assumir esse fardo com segurança e consistência.
Infraestrutura por trás da saúde
O que começa a surgir, com empresas como TriFetch, Kyndly e ScriptifyRx, é a arquitetura inicial de algo maior. A TriFetch se integra aos sistemas de prontuário eletrônico existentes sem interromper operações.
A Kyndly encontrou um modelo de distribuição ao trabalhar com corretores, em vez de substituí-los. Já a ScriptifyRx testa suas soluções exatamente nos pontos em que a fricção administrativa nas farmácias é mais intensa.
Nenhuma dessas empresas pretende reconstruir o sistema de saúde dos Estados Unidos do zero. O objetivo é tornar a estrutura atual mais eficiente, reduzindo perdas de tempo e dinheiro.
*Reportagem originalmente publicada em Forbes.com
